Minggu, 14 Oktober 2012

RCA / Root Cause Analysis / Analisa Akar Masalah

Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.  Sedangkan untuk menganalisa masalah yang belum terjadi, kita menggunakan alat yang disebut FMEA yang telah dibahas pada posting terdahulu.
 
Menemukan akar masalah merupakan kata kunci.  Sebab, tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari.  Berikut ini adalah tahap-tahap yang perlu dilakukan untuk memulai suatu aktifitas RCA.

1. Klasifikasi Insiden

Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA.  Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas.  Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan.  Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar.  Sehingga, organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah.  Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA.  Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan.  Yang dimaksud prosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan. 

Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah membuat peringkat masalah berdasarkan Konsekuensi (Consequence) dan Likelihood.  Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu.  Sedangkan Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi.  Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5.  Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan perkalian.  Angka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya.  Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya.  Kita dapat menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15 – 25), besar (8 – 12), sedang (4 – 6), kecil (1 – 3).

Penjelasan tentang Consequence dan Likelihood dapat dilihat disini. Organisasi dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang mempunyai peringkat ekstrim (15 – 25) saja yang dilakukan prosedur RCA. 

Contoh: 
Perawat tertusuk jarum.  Konsekuensi dari insiden ini adalah 4, karena dampak dari tertusuk jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C, dll).  Likelihood dari insiden ini adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan.  Sehingga, peringkat risikonya adalah: 4 X 5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan prosedur RCA.

Catatan: 
untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5, tetapi sangat jarang terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

2.  Membentuk Tim RCA

Membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting.  Tanpa tim yang representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid.  Rekomendasi yang dihasilkannya pun tidak tepat.  Oleh karena itu, perlu perhatian khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi anggota tim.  

Sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang yang akan dibahas.  Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang ada sangkut-pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas.  Jika diperlukan, dapat ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dari tim ini.  Jumlah anggota tim jangan terlalu banyak.  Ukuran yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang.

Contoh: 
Pada kasus tertusuk jarum di atas, anggota tim RCA adalah: manajer keperawatan, manajer mutu, koordinator pengendalian infeksi, manajer penunjang medis, koordinator K3.

3.  Mengumpulkan Data

Tim kemudian bekerja mengumpulkan data.  Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaran seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi.  Ingat, yang dikumpulkan hanya data, bukan asumsi, kesan, atau tafsiran.  Sumber data dapat diperoleh dari: 
  • catatan medis
  • wawancara orang yang terlibat
  • wawancara dengan seluruh saksi
  • kunjungan ke lokasi kejadian
  • peralatan yang terlibat
  • dll.
Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi.

Disamping itu, diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini:
  • kebijakan dan prosedur internal organisasi
  • peraturan atau perundang-undangan
  • standard mutu
  • referensi ilmiah terkini
  • dll.
Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan (gap) yang terjadi antara fakta yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.

4.  Memetakan Informasi

Setelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan menggunakan data-data yang tersedia.  Seluruh data disusun menurut urutan kejadiannya.  Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini, misalnya: 
  • Narrative Chronology
  • Time Person Grid
  • Timelines  
  • Tabular Timelines
Informasi perihal kapan masing-masing alat tersebut dipakai, kelebihan, kekurangan, dan contohnya dapat dilihat disini (halaman 5). 

Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative chronology, karena insiden tersebut merupakan peristiwa tunggal dan prosesnya tidak kompleks.

Contoh:
    
 5.  Identifikasi dan Memprioritaskan Masalah

Setelah seluruh data dipetakan, mulailah kita masuk ke tahap awal analisa masalah, yaitu dengan mengidentifikasinya.  Identifikasi masalah ini sangat penting, dan hanya dapat dilakukan oleh orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi).  Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutan informasi untuk mencari tahu apakah kejadian-kejadian tersebut terjadi sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak.  

Untuk memastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti:  Kebijakan dan prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undangan, standard mutu, referensi ilmiah terkini, dan lain-lain. Jika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan, prosedur, standard, referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah masalah teridentifikasi, barulah kita lakukan prioritas masalah.  Masalah-masalah kecil yang tidak penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita singkirkan, dan kita focus pada masalah-masalah utama.

Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas, masalah tertusuk jarum dapat dipakai sebagai masalah itu sendiri.  Tetapi jika masalahnya kompleks dan melibatkan banyak pihak / departemen, masalahnya harus diidentifikasi satu demi satu.
 
6.  Analisa Untuk Mencari Faktor yang Berperan

Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor yang berkontribusi.  Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu 5 Why dan diagram tulang ikan.  Contoh format diagram tulang ikan dapat dilihat disini.

5 Why dilakukan dengan cara bertanya “Why” sampai 5 kali terhadap suatu masalah sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan.  Namun, 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, yaitu bentuk pertanyaannya sangat terbuka dan tidak terarah.  Sehingga, hasilnya sangat tergantung pada latar belakang penanya dan yang ditanya.  Boleh jadi, untuk satu masalah yang sama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda, akan didapatkan hasil yang berbeda.

Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah menganalisa masalah menggunakan diagram tulang ikan.  Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari faktor yang berperan dengan terarah.  Untuk memudahkan mencari faktor yang berperan pada diagram tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang berperan.  Pertanyaan triase tersebut dapat anda lihat disini (halaman 8).  Anda juga dapat mencari faktor yang berperan dengan menggunakan alat bantu tabel contributing faktor yang dikeluarkan oleh NPSA, yang dapat anda lihat disini (halaman 14).

Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, contoh diagram tulang ikannya dapat dilihat disini (halaman 22).

Hasil dari analisa ini adalah didapatkannya faktor yang berperan terhadap insiden tersebut.  Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukan prosedur pertanyaan “5 Why” sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan.  Jawaban terakhir itulah yang biasanya merupakan akar masalah.

Pada kasus tertusuk jarum di atas, akar masalahnya adalah:
  • Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan).
  • Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur).
  • Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf (faktor penghalang).
Sebagai bagian akhir dari analisa ini, kita mencoba membuat pernyataan sebab akibat, untuk menguji apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan sebab akibat dengan insiden yang terjadi.  Juga untuk menguji, apakah jika akar masalah tersebut di atasi, insiden dapat dihindari.

Contoh pernyataan sebab akibat:
  • Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada syringe AGD, maka belum ada mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut, yang menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk jarum.
  • Belum ada prosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AGD ditutup lagi setelah digunakan dan dibawa keluar ruangan, yang  mengakibatkan meningkatnya peluang terjadinya insiden tertusuk jarum.
  • Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan terjadinya insiden staf perawat tertusuk jarum.
7.  Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah

Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA ini.  Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani organisasi.  Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi pengobatan yang tepat. 

Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi.  Disinilah arti penting dari anggota tim.  Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu.  Referensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.

Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini.  Alat itu disebut analisa penghalang (barrier analysis).  

Namun, sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden.  Ilustrasi tentang penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai berikut:


Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang tidaklah sama.  Yang paling kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan / prosedur.   

Contoh:
Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang benar (kebijakan / prosedur).

Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita ingin mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat / disain. Jika alat tidak ada, barulah cari solusi lain.

Sekarang kita kembali ke analisa penghalang.  Dengan berpedoman pada ilustrasi di atas, maka analisa penghalang untuk kasus tertusuk jarum tersebut adalah seperti yang dapat anda lihat disini (halaman 23).

Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat rekomendasi penyelesaian masalah.  Rekomendasi penyelesaian masalah yang baik harus juga mencantumkan ukuran keberhasilan, penanggung jawab, dan batas waktu penyelesaian.  Tujuan dari itu adalah agar rekomendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya, jelas siapa penanggung jawabnya, serta ada batas waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus terlaksana.

Contoh rekomendasi kasus tertusuk jarum dapat anda lihat disini (halaman 24).

8.  Membuat Laporan RCA

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan.  Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin organisasi untuk disetujui.  Proses persetujuan ini sangat penting.  Karena tanpa persetujuan pemimpin, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

Sumber:
  1. RCA Tools NPSA 2009
  2. A Guide for RCA Team Patient Safety Centre Queensland Health 2009

9 komentar:

  1. selamat pagi dokter kalau diperbolehkan mau minta share pedoman RCA .. terima kasih dokter, bs.ayumi@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Dear Bambang, sebelumnya silahkan anda cantumkan nama RS tempat anda bekerja dan posisi anda, terima kasih.

      Hapus
    2. njih dokter, saya bambang dari RSI Surakarta sekarang mendapatkan tugas di PMKP, kalau diperbolehkan mohon contoh program manajemen resiko dan panduan RCA, terima kasih dokter

      Hapus
    3. Dear Bambang, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda. UNtuk panduan RCA, silahkan anda ambil langsung dari tulisan saya di blog tentang RCA, karena itu sudah sangat detail dan dapat dijadikan sebagai panduan, terima kasih.

      Hapus
  2. selamat siang dokter maaf sy butuh contoh analisis KTD yg ada di ep 7 PMKP.terima kasih alamat email saya andi.kartika@yahoo.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Dear Tika, pada tulisan di atas sudah saya berikan contoh yang anda minta. Silahkan anda klik link-link yang saya buat pada tulisan di atas, terima kasih.

      Hapus
  3. Asl.wr.wb. dokter nama saya Wahyu Agung ( RS. Gambiran Kediri )mohon dikirim mengenai RCA serta aplikasi di RS

    BalasHapus
    Balasan
    1. Wa'alaikum salam Wahyu, silahkan anda baca kembali dengan seksama tulisan mengenai RCA di atas, disitu sudah terdapat apa yang anda minta, terima kasih.

      Hapus
  4. maaf dokter tadi saya lupa alamat email saya : wagung102@gmail.com terimakasih

    BalasHapus