Clinical Practice Guidelines, Clinical Pathways, Clinical Protocols

Standar akreditasi RS 2012 PMKP 2.1 Elemen penilaian 1/ JCI QPS 2.1 ME.1 mensyaratkan bahwa setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit 5 (lima) area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis. Berdasarkan standar itu, maka setiap tahun rumah sakit harus membuat 5 macam dokumen berupa pedoman klinis, clinical pathways, dan atau protokol klinis. 

Untuk menjamin hal itu terlaksana, kita harus melibatkan klinisi. Yang paling baik adalah jika 5 macam dokumen itu dibuat langsung oleh para klinisi melalui komite medik dan masing-masing kelompok staf medis fungsional. Dengan cara itulah maka kita dapat lebih memiliki keyakinan bahwa dokumen itu nantinya akan dilaksanakan oleh masing-masing klinisi. 

Namun, sering terjadi para klinisi tidak dapat membuatnya, dengan berbagai kendala yang ada. Jika hal itu terjadi, kita masih dapat menggunakan cara lain, yaitu membantu mereka (para klinisi) membuatkan 5 macam dokumen itu. Setelah kita buatkan, kita minta komite medik dan masing-masing SMF terkait untuk memeriksa dan memberi persetujuan. Jika cara ini dapat dilakukan, kita pun dapat berharap nantinya 5 macam dokumen itu dapat dilaksanakan, karena sudah disetujui oleh masing-masing SMF. Diluar kedua cara di atas, kemungkinan keberhasilan pelaksanaannya akan jauh lebih kecil.

Agar kita dapat membuat 5 macam dokumen itu dengan baik, harus ada referensi yang dapat dipertanggungjawabkan mutunya. Nah, dibawah ini ada beberapa sumber yang dapat kita jadikan rujukan untuk membuat 5 macam dokumen tersebut:

1. Victorian Government Health Information 

2. Panorama Health Network 

3. Queensland Health 

4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 

Kejadian Sentinel / Sentinel Event

Standar akreditasi RS 2012 PMKP.6 EP.1 / JCI QPS.6 ME.1 mensyaratkan agar pemimpin rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Salah satu yang dapat kita jadikan referensi adalah definisi dari Joint Commission International (JCI) tentang sentinel event, yaitu: “Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah”.

Sistim Pelaporan Insiden / Incident Reporting System

Pada standar akreditasi RS 2012 bab PMKP / JCI QPS, banyak dicantumkan hal-hal yang menyangkut insiden. Standar-standar tersebut adalah:

• PMKP.3.1 elemen penilaian 1: Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. Lihat nomor 6 : kesalahan pengobatan (medication error) dan kejadian nyaris cedera (near misses)
• PMKP.3.3 elemen penilaian 1: Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
• PMKP.6 Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
• PMKP.7 Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
• PMKP.8 Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC
• PMKP.11 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf. 

Cara Mudah Membuat Dokumen Akreditasi RS 2012

Mengingat begitu banyaknya pertanyaan tentang dokumen akreditasi RS 2012, disertai dengan berbagai kebingungan berkaitan dengannya, maka pada posting kali ini saya akan membahas cara mudah dan efektif membuat dokumen akreditasi RS 2012. Mari kita mulai.

Bahan yang dibutuhkan

Untuk bahan baku, kita membutuhkan:

• Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
• Standar Akreditasi RS 2012
• Koneksi internet untuk mencari referensi

Langkah 1: Pahami Standar

Untuk membuat dokumen akreditasi RS 2012, kita harus memahami standar akreditasi RS 2012 secara menyeluruh. Perlu kita pahami, kebanyakan susunan standar akreditasi RS 2012 menggunakan sistimatika induktif. Artinya dari umum ke khusus. Jadi, kita jangan hanya terpaku dan berhenti pada pembahasan satu elemen penilaian atau standar saja. Lanjutkan saja terus ke elemen penilaian atau standar berikutnya, karena pada elemen penilaian atau standar berikutnya akan dijelaskan secara khusus apa yang diminta. Untuk pembuatan dokumen ini, saya akan menjadikan bab MFK sebagai contoh. Oleh karena itu, mari kita sama-sama membuka dan membaca standar MFK satu demi satu.

Perencanaan Pulang / Discharge Planning

Pembahasan mengenai discharge planning dari perspektif Lean Thinking pernah saya bahas sebelumnya disini. Namun kali ini saya akan membahasnya dari perspektif standar akreditasi RS 2012 / JCI. 

Standar akreditasi RS 2012 AP.1.11 dan APK.3 / JCI AOP.1.11 dan ACC .3 elemen penilaian 2 dan 3 mensyaratkan agar rumah sakit:

1. Mempunyai asesmen awal yang mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pulang. 
2. Mempunyai suatu proses untuk mengidentifikasi pasien yang mana perencanaan pemulangan dirinya adalah sangat penting.
3. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat Inap.
4. Kesiapan pasien untuk pulang harus memenuhi kriteria yang relevan atau adanya indikasi yang memastikan keselamatan pasien.

Persetujuan Umum / General Consent

Standar akreditasi RS 2012 HPK.6.3 / JCI PFR.6.3 mensyaratkan jika rumah sakit menerapkan persetujuan umum, harus jelas ruang lingkup dan batasannya. Banyak rumah sakit menerapkan persetujuan umum pada saat pasien masuk rawat inap atau saat pasien mendaftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Jika hal itu juga diterapkan di rumah sakit anda, maka harus dijelaskan batasan dan ruang lingkupnya.

Tinjauan Rekam Medis / Medical Record Review

Standar akreditasi RS 2012 MKI.19.4 / JCI MCI.19.4 mensyaratkan agar rumah sakit melakukan tinjauan rekam medis secara teratur sebagai bagian dari aktifitas peningkatan kinerja. Rekam medis yang baik dan terisi lengkap merupakan cermin dari baiknya mutu rumah sakit dari sisi keselamatan pasien dan aspek legal.

Resume Medis Rawat Jalan / Summary List

Standar akreditasi 2012 APK.3.3 / JCI ACC.3.3 mensyaratkan agar rumah sakit mempunyai resume medis rawat jalan pada rekam medis untuk pasien yang menjalani rawat jalan berkelanjutan. Resume medis tersebut berisi:

Survey Kepuasan Pasien dan Keluarga / Patient and Family Satisfaction Survey

Standar akreditasi RS 2012 PMKP.3.2 / JCI QPS.3.2 mensyaratkan agar rumah sakit mengukur harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, dan menjadikannya salah satu indikator mutu manajerial. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan survey kepuasan pasien dan keluarga.

Survey Kepuasan Karyawan / Staff Satisfaction Survey

Standar akreditasi RS 2012 PMKP.3.2 / JCI QPS.3.2 mensyaratkan agar rumah sakit mengukur harapan dan kepuasan karyawan, dan menjadikannya salah satu indikator mutu manajerial. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan survey kepuasan karyawan. Namun, tidak seperti indikator yang lain, survey ini cukup dilakukan setahun sekali.

Review dan Verifikasi Obat / Medication Review and Verification

Standar akreditasi 2012 bab MPO / JCI chapter MMU memberi perhatian khusus pada proses penggunaan obat. Perhatian khusus itu berupa: 

1. Review / tinjauan sebelum penyiapan obat (MMU.5.1).
2. Verifikasi sebelum pemberian obat (MMU.6.1). 

Untuk lebih jelasnya lihat gambar di bawah ini:

Hak dan Kewajiban Pasien / Patient Rights and Responsibilities

Standar akreditasi RS 2012 HPK.5 / JCI PFR.5 mensyaratkan agar rumah sakit:

• Memberikan informasi secara tertulis kepada pasien mengenai hak dan kewajibannya. 
• Memasang informasi tentang hak dan kewajiban pasien di area-area pasien. 
• Mempunyai suatu cara untuk memberitahu pasien tentang hak dan kewajiban mereka jika komunikasi secara tertulis tidak lagi efektif atau sesuai.

Skrining, Triage, dan Asesmen / Screening, Triage, and Assessment

Di dalam standar akreditasi RS 2012 / JCI, kata-kata skrining, triage, dan asesmen sering disebut. Seringnya penyebutan kata-kata itu menandakan bahwa kata-kata itu penting.  Oleh karena itu, kita harus dapat memahaminya dengan benar, agar dapat diimplementasikan dengan baik.

Informed Consent / Persetujuan Tindakan Medis

Standar akreditasi RS 2012 HPK.6 / JCI PFR.6 mensyaratkan agar rumah sakit melakukan Informed Consent sebelum melakukan tindakan dan atau prosedur tertentu. Informed Consent sangat penting untuk dipahami, karena menyangkut hak pasien yang paling asasi. Juga aspek legal yang terkait dengannya.  Tanpa Informed Consent, pihak rumah sakit atau dokter tidak boleh melakukan suatu tindakan atau prosedur kepada pasien.

Contoh Jadwal Survei Akreditasi KARS

Salah satu kunci keberhasilan meraih akreditasi adalah menguasai ‘medan pertempuran’ saat survei akreditasi dilakukan. Agar kita dapat menguasai ‘medan pertempuran’ tersebut, kita harus mengetahui apa yang akan terjadi pada hari-hari saat survei dilaksanakan.  Hanya dengan cara itulah kita dapat melakukan persiapan sebaik mungkin untuk menghadapinya.  Menghadapi survei akreditasi tanpa mengetahui dengan jelas apa yang akan terjadi pada saat survei adalah suatu tindakan yang sangat absurd.  Karena kita akan habis ‘dibantai’ oleh surveyor akreditasi.  Harapan untuk memperoleh akreditasi paripurna pun menjadi ‘harap-harap cemas’.  Tentu saja keadaan itu tidak kita kehendaki.  Nah, oleh karena itu, kita perlu mengetahui apa saja yang akan terjadi pada saat survey akreditasi berlangsung.  Untuk mengetahui contoh jadwal survei akreditasi, silahkan lihat di sini.

Alat Asesmen Risiko PPI / PCI Risk Assessment Tool

Standar akreditasi RS 2012 PPI.6 EP.4 / JCI PCI.6 EP.4 mensyaratkan agar rumah sakit mengases risiko-risiko terjadinya penyebaran infeksi di rumah sakit setidaknya setahun sekali, dan asesmen tersebut didokumentasikan.

Untuk memudahkan pelaksanaan dan pemenuhan persyaratan itu, kita harus memiliki alat asesmen risiko untuk PPI. Contoh-contoh yang cukup lengkap tentang alat tersebut berikut penjelasannya dapat anda lihat di sini.

Sumber: 

1. Infection Prevention Tools.com
2. JCI Accreditation Standards for Hospitals 4th. Edition.

Hazard Vulnerability Analysis Tool / Alat Analisa Risiko Bencana Di Rumah Sakit

Standar MFK.6 Akreditasi RS 2012 / JCI FMS.6 mensyaratkan rumah sakit untuk menentukan jenis, kemungkinan terjadi, konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian bencana.  Agar syarat tersebut dapat dipenuhi dengan mudah, ada alat manajemen risiko yang dapat membantu kita, yaitu yang disebut Hazard Vulnerability Analysis (HVA) Tool. Ada beberapa sumber di internet yang menyediakan tool ini, namun saya memilih sumber dari Kansas Department of Health and Environment.  Alasannya sederhana, dibandingkan dari sumber lain, tool dari sumber ini lebih sederhana dan lebih spesifik untuk rumah sakit, sehingga lebih memudahkan. Di sumber ini, anda dapat mendownload HVA tool berikut cara menggunakannya (user guide).  Contoh cara pengisiannya pun sudah disertakan. Sehingga, anda tinggal mengumpulkan orang-orang yang kompeten untuk membuat HVA ini, memberi penjelasan sebentar mengenai cara menggunakannya, dan lakukan.  Untuk download, silahkan klik di sini.   

Sumber:

• Kansas Department of Health and Environment HVA Tool

Manajemen Staf Medis Rumah Sakit

Standar SKP.9 Akreditasi RS 2012 / JCI SQE.9 mensyaratkan rumah sakit memikul tanggung jawab tertinggi untuk memastikan bahwa setiap staf medis memenuhi syarat untuk menyediakan perawatan dan pengobatan yang aman dan efektif bagi pasien. Berdasarkan ketentuan itu, rumah sakit perlu menyusun suatu sistim pengelolaan staf medis agar tanggung jawab tersebut dapat dipenuhi.  Berikut ini adalah hal-hal yang harus ada dan dilaksanakan di rumah sakit dalam rangka mewujudkannya:

Obat-obatan yang Perlu Mendapat Perhatian Tinggi / High-Alert Medications

Standar Akreditasi RS 2012 SKP.3 / JCI IPSG.3 mensyaratkan agar rumah sakit meningkatkan aspek keselamatan pada obat-obatan yang perlu mendapat perhatian tinggi. Yang masuk kriteria ini adalah:

• obat-obatan yang sering terlibat dalam kesalahan dan atau kejadian sentinel, 
• obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi jika terjadi kesalahan, 
• juga obat-obatan yang nama obat, rupa, dan ucapannya mirip (NORUM).

Komunikasi Efektif

Standar akreditasi RS 2012 SKP.2 / JCI IPSG.2 mensyaratkan agar rumah sakit menyusun cara komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima. Hal itu untuk mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.  Bentuk komunikasi yang rawan kesalahan diantaranya adalah instruksi untuk penatalaksanaan pasien yang diberikan secara lisan atau melalui telepon.  Bentuk lainnya berupa pelaporan hasil tes abnormal, misalnya petugas laboratorium menelepon ke ruang perawatan untuk melaporkan hasil tes pasien.