Selasa, 03 Juni 2014

Kejadian Sentinel / Sentinel Event

Standar akreditasi RS 2012 PMKP.6 EP.1 / JCI QPS.6 ME.1 mensyaratkan agar pemimpin rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Salah satu yang dapat kita jadikan referensi adalah definisi dari Joint Commission International (JCI) tentang sentinel event, yaitu: “Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah”.

Memahami kejadian sentinel ini begitu penting, agar kita dapat melakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi; atau mengambil pelajaran dan melakukan tindakan perbaikan, agar kejadian serupa tidak terulang di kemudian hari.

Namun, hal itu masih sukar diwujudkan. Mengapa? Karena kejadian sentinel sering bermuara pada tuntutan hukum. Ditambah lagi dengan lembaga profesi yang memeriksa dokter yang terlibat belum menggunakan pendekatan yang melihat posisi dokter di dalam sistim secara keseluruhan. Akhirnya kesimpulannya akan selalu salahsatu diantara dua pilihan, yaitu 'bersalah' atau 'tidak bersalah'. Inilah yang kita sebut sebagai Blame Culture. Akibatnya sudah bisa diduga. Maka terjadilah siklus klasik ‘The Vulnerable System Syndrome’ dari Reason. Jika seseorang disalahkan, maka akan terjadi mekanisme pertahanan diri berupa penyangkalan. Selanjutnya semua fakta tentang kejadian tersebut akan disembunyikan agar tidak ada bukti. Akibatnya, semua akan terlihat 'sempurna', 'sesuai prosedur' dan kita tidak akan pernah dapat belajar dari kejadian tersebut. (lihat penjelasan lengkapnya di posting saya dengan judul Budaya Tidak Menyalahkan / No Blame Culture). Kasus dokter Ayu yang diikuti dengan demonstrasi para dokter se-Indonesia pada tanggal 27 November 2013 cukuplah menjadi bukti tentang hal tersebut. 

Sementara, yang paling kita butuhkan adalah pelajaran yang dapat diambil, untuk kemudian dilakukan perbaikan sistim agar tidak terulang kejadian serupa dikemudian hari. Selanjutnya, pelajaran tersebut juga perlu disebarkan ke seluruh rumah sakit lainnya, dan pihak-pihak lain yang berkepentingan, sehingga mereka dapat melakukan tindakan pencegahan, dan kejadian tersebut tidak perlu terjadi di tempat lain.  

Pada tulisan selanjutnya, kita akan membahas berbagai kejadian sentinel yang pernah terjadi, berikut analisa dan rekomendasi perbaikan yang dapat dilakukan.

24 komentar:

  1. Assalamualaikum pak Taufik semoga masih ingat dengan saya utk akreditasi PMKP kebijakan apa saja yang hrs ada yang lengkp mohon di email dengan contohnya berliana dr rsud dr h soemarno kapuas dgn email berliana.rsudkps@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Dear Berliana, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.

      Hapus
  2. Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.

    BalasHapus
  3. Assalamu'alaikum dok saya nur intan dr RSIA Sentosa bogor, sy bagian laboratorium. Sy tergabung dalam pokja PMKP , mohon dokumen pendukung untuk pmkp .. Dikirim ke email intan.oktaviyani@gmail.com Trimakasih dokter sebelumnya

    BalasHapus
    Balasan
    1. Wa'alaikum salam Intan, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.

      Hapus
  4. Assalamu'alaikum.
    saya Agus Puji, saya tergabung dalam POKJA PMKP
    1. mohon dikirimkan Contoh Riil dari Definisi sentinel A-D atau yg lainnya dan defiisi operasionalnya.
    2. Apakah hrs dijadikan SK kejadian2 sentinel tersebut?
    3. mohon jg dikirimkan dokumen2 pendukung dalam PMKP dan kelengkapannya yg biasanya diminta Surveiyor.
    terimakasih
    sugapnurse@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.

      Hapus
    2. Maaf Saya Lupa memperkenalkan. Saya Agus Puji dari RS Al Huda Genteng

      Hapus
    3. silahkan anda cantumkan dengan detail judul dokumen yang anda minta, terima kasih.

      Hapus
    4. assalamualaikum dokter perkenalkan saya nury dari rsb permata pamulang dok kebetulan saya tergabung dalam pokja PMKP SOP dan kebijakan apa saja yang harus ada dan contoh dokumen yang lengakap dikirim ke nurchamoerha@gmail.com trimaksih dokter sebelumnya

      Hapus
    5. Wa'alaikum salam Nury, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.

      Hapus
  5. Assalamu'alaikum dokter,, saya rani dari rs rama hadi purwakarta..
    mohon bantuannya dok,,untuk dokumen dan semua kelengkapan yang di perlukan untuk pokja PMKP serta AP dok.. Terima kasih sebelumnya,,
    dikirim ke email ranirahayu554@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Dokter mohon bantuannya juga dok,,untuk dokumen yang diperlukan di laboratorium RS dok.. Terima kasih sebelumnya,,
      dikirim ke email ranirahayu554@gmail.com

      Hapus
    2. Wa'alaikum salam Rani, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.

      Hapus
  6. Assalamu'alaikum dokter,,, saya eni dr rs soemarno bisa minta dikirimkan berkas yang harus dilengkapi untuk akreditasi pmkp kebijakan2 dengan contohny,,, kirim ke email nurainiahmad03092014@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Wa'alaikum salam Eni, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.

      Hapus
    2. Assalamu'alaikum dokter, saya wakhid dari RS Paru Surabaya,bisa minta dikirimkan juga berkas yang harus dilengkapi untuk akreditasi pmkp kebijakan2 dengan contohny seperti yg diminta bu Eni,
      Email saya ab.duel.unno@gmail.com
      Terima Kasih dokter

      Hapus
  7. Pa Taufik materinya bagus-bagus. Bolehkah saya minta dikirimkan materi-materi MKE (SNARS). Terima kasih

    BalasHapus
  8. mohon bertanya pak.. apakah pasien yang melarikan diri/kabur dengan sengaja(bukan pasien jiwa) juga dapat dikategorikan kejadian sentinel? terimakasih atas pencerahanya..

    BalasHapus
    Balasan
    1. Dear Eni, silahkan dibaca kembali tulisan saya tentang definisi kejadian sentinel di atas, thanks

      Hapus
  9. Dok saya hardi dari puskesmas pj mutu
    Bisakah saya dikasih contoh dokumen bab 9
    Makasih dok
    stephen.hardy26@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Silahkan anda cantumkan nama Puskesmas tempat anda bekerja, terima kasih

      Hapus
  10. Assalamualaikum pa Taufik.. Saya M Endrawanto dari PJNHK bisa perjelas maksud dari definisi sentinel dari A sampai D beserta contoh. ..Terima kasih
    bnyak Pa Taufik..tolong ke email the.endrawanto@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Definisi sentinel event sangat mudah anda dapatkan dengan cara browsing, terima kasih.

      Hapus