Memahami kejadian sentinel ini begitu penting, agar kita dapat melakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi; atau mengambil pelajaran dan melakukan tindakan perbaikan, agar kejadian serupa tidak terulang di kemudian hari.
Namun, hal itu masih sukar diwujudkan. Mengapa? Karena kejadian sentinel sering bermuara pada tuntutan hukum. Ditambah lagi dengan lembaga profesi yang memeriksa dokter yang terlibat belum menggunakan pendekatan yang melihat posisi dokter di dalam sistim secara keseluruhan. Akhirnya kesimpulannya akan selalu salahsatu diantara dua pilihan, yaitu 'bersalah' atau 'tidak bersalah'. Inilah yang kita sebut sebagai Blame Culture. Akibatnya sudah bisa diduga. Maka terjadilah siklus klasik ‘The Vulnerable System Syndrome’ dari Reason. Jika seseorang disalahkan, maka akan terjadi mekanisme pertahanan diri berupa penyangkalan. Selanjutnya semua fakta tentang kejadian tersebut akan disembunyikan agar tidak ada bukti. Akibatnya, semua akan terlihat 'sempurna', 'sesuai prosedur' dan kita tidak akan pernah dapat belajar dari kejadian tersebut. (lihat penjelasan lengkapnya di posting saya dengan judul Budaya Tidak Menyalahkan / No Blame Culture). Kasus dokter Ayu yang diikuti dengan demonstrasi para dokter se-Indonesia pada tanggal 27 November 2013 cukuplah menjadi bukti tentang hal tersebut.
Sementara, yang paling kita butuhkan adalah pelajaran yang dapat diambil, untuk kemudian dilakukan perbaikan sistim agar tidak terulang kejadian serupa dikemudian hari. Selanjutnya, pelajaran tersebut juga perlu disebarkan ke seluruh rumah sakit lainnya, dan pihak-pihak lain yang berkepentingan, sehingga mereka dapat melakukan tindakan pencegahan, dan kejadian tersebut tidak perlu terjadi di tempat lain.
Pada tulisan selanjutnya, kita akan membahas berbagai kejadian sentinel yang pernah terjadi, berikut analisa dan rekomendasi perbaikan yang dapat dilakukan.
Assalamualaikum pak Taufik semoga masih ingat dengan saya utk akreditasi PMKP kebijakan apa saja yang hrs ada yang lengkp mohon di email dengan contohnya berliana dr rsud dr h soemarno kapuas dgn email berliana.rsudkps@gmail.com
BalasHapusDear Berliana, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.
HapusKomentar ini telah dihapus oleh pengarang.
BalasHapusAssalamu'alaikum dok saya nur intan dr RSIA Sentosa bogor, sy bagian laboratorium. Sy tergabung dalam pokja PMKP , mohon dokumen pendukung untuk pmkp .. Dikirim ke email intan.oktaviyani@gmail.com Trimakasih dokter sebelumnya
BalasHapusWa'alaikum salam Intan, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.
HapusAssalamu'alaikum.
BalasHapussaya Agus Puji, saya tergabung dalam POKJA PMKP
1. mohon dikirimkan Contoh Riil dari Definisi sentinel A-D atau yg lainnya dan defiisi operasionalnya.
2. Apakah hrs dijadikan SK kejadian2 sentinel tersebut?
3. mohon jg dikirimkan dokumen2 pendukung dalam PMKP dan kelengkapannya yg biasanya diminta Surveiyor.
terimakasih
sugapnurse@gmail.com
Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
HapusMaaf Saya Lupa memperkenalkan. Saya Agus Puji dari RS Al Huda Genteng
Hapussilahkan anda cantumkan dengan detail judul dokumen yang anda minta, terima kasih.
Hapusassalamualaikum dokter perkenalkan saya nury dari rsb permata pamulang dok kebetulan saya tergabung dalam pokja PMKP SOP dan kebijakan apa saja yang harus ada dan contoh dokumen yang lengakap dikirim ke nurchamoerha@gmail.com trimaksih dokter sebelumnya
HapusWa'alaikum salam Nury, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.
HapusAssalamu'alaikum dokter,, saya rani dari rs rama hadi purwakarta..
BalasHapusmohon bantuannya dok,,untuk dokumen dan semua kelengkapan yang di perlukan untuk pokja PMKP serta AP dok.. Terima kasih sebelumnya,,
dikirim ke email ranirahayu554@gmail.com
Dokter mohon bantuannya juga dok,,untuk dokumen yang diperlukan di laboratorium RS dok.. Terima kasih sebelumnya,,
Hapusdikirim ke email ranirahayu554@gmail.com
Wa'alaikum salam Rani, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.
HapusAssalamu'alaikum dokter,,, saya eni dr rs soemarno bisa minta dikirimkan berkas yang harus dilengkapi untuk akreditasi pmkp kebijakan2 dengan contohny,,, kirim ke email nurainiahmad03092014@gmail.com
BalasHapusWa'alaikum salam Eni, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.
HapusAssalamu'alaikum dokter, saya wakhid dari RS Paru Surabaya,bisa minta dikirimkan juga berkas yang harus dilengkapi untuk akreditasi pmkp kebijakan2 dengan contohny seperti yg diminta bu Eni,
HapusEmail saya ab.duel.unno@gmail.com
Terima Kasih dokter
Pa Taufik materinya bagus-bagus. Bolehkah saya minta dikirimkan materi-materi MKE (SNARS). Terima kasih
BalasHapusmohon bertanya pak.. apakah pasien yang melarikan diri/kabur dengan sengaja(bukan pasien jiwa) juga dapat dikategorikan kejadian sentinel? terimakasih atas pencerahanya..
BalasHapusDear Eni, silahkan dibaca kembali tulisan saya tentang definisi kejadian sentinel di atas, thanks
HapusDok saya hardi dari puskesmas pj mutu
BalasHapusBisakah saya dikasih contoh dokumen bab 9
Makasih dok
stephen.hardy26@gmail.com
Silahkan anda cantumkan nama Puskesmas tempat anda bekerja, terima kasih
HapusAssalamualaikum pa Taufik.. Saya M Endrawanto dari PJNHK bisa perjelas maksud dari definisi sentinel dari A sampai D beserta contoh. ..Terima kasih
BalasHapusbnyak Pa Taufik..tolong ke email the.endrawanto@gmail.com
Definisi sentinel event sangat mudah anda dapatkan dengan cara browsing, terima kasih.
HapusAssalamu'alaikum dokter,,, saya imelda dr rsud sultan syarif mohammad pontianak. bisa minta dikirimkan berkas yang harus dilengkapi untuk akreditasi pmkp kebijakan2 dengan contohny,,, kirim ke email imeldaikaaprilia@gmail.com
BalasHapusAssalamualaikum.
BalasHapusSelamat sore, dr. Taufik.
Saya, dr. Stanley Proboseno, dokter. Saya penanggung jawab bab PMKP di UPTD-RSUD Kab. Bengkayang, Kalimantan Barat, dokter.
Apakah dokter ada contoh dokumen yang PMKP yang sesuai dengan standar SNARS 2018, dokter?
Bisa saya minta, dokter? Email saya sergius.stanley@gmail.com
Terima kasih banyak bantuannya, dokter.
selamat siang dokter saya dari mahasiswa keperawatan saya ingin bertanya dokter tolong berikan contoh kasus Ktc
BalasHapus