Kejadian Sentinel: Seorang Nenek Tewas Setelah Diberi Obat yang Salah

Kasus :

KBR - Seorang nenek di Bristol, Inggris tewas setelah diberi obat yang salah oleh apoteker. Dawn Britton (62 tahun) sebenarnya terbiasa meminum pil untuk penyakit Crohn atau peradangan pada saluran cerna yang ia derita. Namun seorang apoteker keliru memberi tablet yang berbeda, yang seharusnya untuk penderita diabetes.

Karena ukuran dan warna pil yang sama, Britton pun tidak bisa membedakan pil yang biasa ia minium dengan pil yang ia terima dari apoteker. Setelah ia meminum pil itu beberapa minggu, ia koma dan meninggal sebulan kemudian di rumah sakit.

Kini, anak Britton berniat menuntut Farmasi Jhoots yang memberikan resep yang salah pada Agustus tahun lalu.

“Kami diberitahu (mereka) bahwa penuntutan itu tidak berkaitan dengan kepentingan publik. Tapi bagaimana bisa orang dibiarkan saja setelah membunuh ibu kami” ujar Lee (41 tahun) , anak Dawn Britton.

Kejadian Sentinel: Penculikan Bayi di Rumah Sakit

Kasus:

TEMPO.CO, Bandung - Pelaku penculikan bayi di Rumah Sakit Hasan Sadikin, Kota Bandung, pada Selasa malam, 25 Maret 2014, mengenakan jas dokter berwarna putih. Menurut orang tua bayi, Tony Manurung, 26 tahun, penculik sempat menyatakan bayinya harus dirawat.

"Pelakunya wanita hitam manis, matanya agak sipit, tingginya sekitar 165 sentimeter, agak gemuk," kata Toni ketika menggelar jumpa pers di Rumah Sakit Hasan Sadikin, Rabu, 26 Maret 2014.

Sewaktu kejadian, kata Toni, penculik mengenakan jas dokter, kacamata dengan lensa bening dan bingkai hitam, kerudung, serta rok jins yang panjang dan berenda. "Dia mengaku dokter bagian administrasi." 

Penculikan ini terjadi setelah istrinya, Lasmaria Manulang, 23 tahun, melahirkan bayi perempuan di ruang bersalin kelas III, Alamanda, di RS Hasan Sadikin pada Selasa pagi, 25 Maret 2014, sekitar pukul 09.30 WIB. "Setengah jam sebelum melahirkan, istri saya sempat melihat pelaku mondar-mandir di dekat ruang bersalin. Tapi waktu itu istri saya tidak curiga," kata Toni. 

Beberapa saat setelah melahirkan anak keduanya itu, Lasmaria sempat dikunjungi perempuan tersebut. Waktu itu perempuan tersebut sempat menanyakan kondisi Lasmaria. Menjelang sore, Lasmaria dan bayinya dipindahkan ke ruang perawatan Alamanda. Sekitar pukul 16.00, perempuan itu kembali mengunjungi Lasmaria. Dia kembali menanyakan kondisi kesehatan Lasmaria. Lalu, sekitar pukul 19.15, perempuan itu lagi-lagi datang.

Dia menanyakan waktu kepulangan Lasmaria. Waktu itu Tony mengatakan bahwa dia, istri, bayi mereka akan pulang esok."Dia juga meminta KTP saya, tapi dibalikin. Dan saya melihat perubahan raut muka perempuan itu, seperti kecewa," kata Toni.

Lalu perempuan yang disangka dokter oleh pasangan suami-istri itu kembali bertanya-tanya kepada Lasmira yang saat itu sedang tiduran. "Pelaku bertanya ke istri saya, masih mules enggak? Masih menahan kencing? Dia (pelaku) bilang kencing aja, jangan ditahan," kata Toni.

Perempuan itu kemudian meminta Toni mengantar Lasmira ke kamar mandi untuk membersihkan noda darah yang masih menempel pada kaki istrinya tersebut. "Dia memegang bayi dan bilang mau dia bawa ke ruang perawatan bayi. Karena kami menyangka dia dokter, kami menurut saja (meninggalkan bayi) terus saya antar istri ke kamar mandi," ujar Toni.

Setelah keluar dari kamar mandi, Toni melihat bayinya sudah tidak ada di tempat tidur. "Saat itu saya belum curiga. Lalu saya lapor perawat magang karena selimut bayi tertinggal di kasur."

Mendapat laporan itu, perawat magang bingung karena petugas dari ruang bayi tidak pernah menyuruh orang mengambil bayi Toni. Perawat itu kemudian panik dan melapor ke petugas keamanan, yang langsung mengecek rekaman CCTV. Saat itulah Tony baru sadar bahwa bayinya diculik.(ERICK P. HARDI)

Kejadian Sentinel: Bayi Tertukar di Rumah Sakit

Kasus:

Merdeka.com - Terjadi ketegangan di ruang persalinan rumah sakit Dok II Jayapura antara keluarga seorang ibu yang baru melahirkan dengan pihak rumah sakit, Oktober 2013 di Jayapura. Keluarga pasien, tidak terima setelah mengetahui bayi yang baru dilahirkan oleh Agustina menggunakan gelang identitas dengan nama ibu yang berbeda. Hal ini baru diketahui, setelah sang ibu membawa bayinya pulang ke rumah.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dok II Jayapura, Papua, Yerry Mzen mengakui insiden tertukarnya gelang identitas seorang bayi yang baru dilahirkan Oktober tahun lalu akibat kelalaian perawat yang bertugas.

Menurut Yerry, tidak ada kejadian bayi tertukar, melainkan tanda pengenal bayi yang salah dipakaikan oleh perawat. Hal itu terjadi karena jumlah tenaga perawat yang berjaga di ruangan persalinan dan bayi hanya tiga orang. Sementara bayi yang dilahirkan sepanjang hari ada 8 bayi.

Budaya Tidak Menyalahkan / No Blame Culture

Pada posting sebelumnya sudah kita bahas mengenai Sistim Pelaporan Insiden.  Sistim ini sangat bermanfaat bagi rumah sakit.  Jika rumah sakit kita dapat menerapkannya, maka makin lama makin banyak permasalahan dapat diselesaikan.  Dengan demikian, mutu rumah sakit pun makin lama akan makin meningkat.

Ergonomy

Dalam sebuah publikasi mengenai kejadian low back pain (nyeri punggung bawah) di kalangan pekerja rumah sakit yang dikeluarkan oleh ‘Journal of Advanced Nursing’ pada tahun 2008, didapatkan hasil sebagai berikut:

• Sebagian besar responden (65.8%) mengalami nyeri punggung bawah.
• 61.3% diantaranya terjadi dalam 12 bulan terakhir. 
• Prevalensi tertinggi terjadi pada perawat (77.1%). 
• Prevalensi terendah terjadi pada sekretaris (54.1%) dan pekarya (53.5%). 
• Dalam sebagian besar kasus (78.3%), nyeri punggung bawah dimulai setelah responden bekerja di rumah sakit.
• Dari 33.3% responden yang mencari perawatan medis untuk nyeri punggung bawah yang sedang, 53.8% diantaranya didiagnosis dengan hernia nucleus pulposus (HNP).

Hasil penelitian itu tentu saja perlu diketahui oleh seluruh staf rumah sakit. Ternyata pekerja rumah sakit berisiko tinggi menderita penyakit hernia nucleus pulposus (HNP). Hal ini perlu dianggap penting, karena HNP dapat menimbulkan gangguan kesehatan serius disertai penurunan yang berarti bagi produktifitas dan kualitas hidup penderitanya.

Perencanaan Pulang / Discharge Planning

Pembahasan mengenai discharge planning dari perspektif Lean Thinking pernah saya bahas sebelumnya disini. Namun kali ini saya akan membahasnya dari perspektif standar akreditasi RS 2012 / JCI. 

Standar akreditasi RS 2012 AP.1.11 dan APK.3 / JCI AOP.1.11 dan ACC .3 elemen penilaian 2 dan 3 mensyaratkan agar rumah sakit:

1. Mempunyai asesmen awal yang mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pulang. 
2. Mempunyai suatu proses untuk mengidentifikasi pasien yang mana perencanaan pemulangan dirinya adalah sangat penting.
3. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat Inap.
4. Kesiapan pasien untuk pulang harus memenuhi kriteria yang relevan atau adanya indikasi yang memastikan keselamatan pasien.

Salah Hasil Ekspertise Radiologi

Kasus 1: 

Hasil USG Abdomen atas nama Tn. Anas tertulis Uterus Ukuran normal, tak tampak massa.

Kasus 2: 

Hasil USG Abdomen Ny. Inas tertulis kandung empedu ukuran normal, tak tampak batu; sementara pasien sudah operasi pengangkatan kandung empedu.

Kasus 3:

Review dan Verifikasi Obat / Medication Review and Verification

Standar akreditasi 2012 bab MPO / JCI chapter MMU memberi perhatian khusus pada proses penggunaan obat. Perhatian khusus itu berupa: 

1. Review / tinjauan sebelum penyiapan obat (MMU.5.1).
2. Verifikasi sebelum pemberian obat (MMU.6.1). 

Untuk lebih jelasnya lihat gambar di bawah ini:

Obat-obatan yang Perlu Mendapat Perhatian Tinggi / High-Alert Medications

Standar Akreditasi RS 2012 SKP.3 / JCI IPSG.3 mensyaratkan agar rumah sakit meningkatkan aspek keselamatan pada obat-obatan yang perlu mendapat perhatian tinggi. Yang masuk kriteria ini adalah:

• obat-obatan yang sering terlibat dalam kesalahan dan atau kejadian sentinel, 
• obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi jika terjadi kesalahan, 
• juga obat-obatan yang nama obat, rupa, dan ucapannya mirip (NORUM).

Komunikasi Efektif

Standar akreditasi RS 2012 SKP.2 / JCI IPSG.2 mensyaratkan agar rumah sakit menyusun cara komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima. Hal itu untuk mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.  Bentuk komunikasi yang rawan kesalahan diantaranya adalah instruksi untuk penatalaksanaan pasien yang diberikan secara lisan atau melalui telepon.  Bentuk lainnya berupa pelaporan hasil tes abnormal, misalnya petugas laboratorium menelepon ke ruang perawatan untuk melaporkan hasil tes pasien.

Pencegahan Pasien Jatuh / Fall Prevention

Standar Akreditasi RS 2012 SKP.6 / JCI IPSG.6 mensyaratkan agar rumah sakit menyusun suatu cara untuk mengurangi risiko pasien jatuh dan cedera akibat terjatuh. Hal ini merupakan bagian dari tanggung jawab rumah sakit.  Karena setiap kejadian yang menimpa pasien di rumah sakit harus dianggap sebagai tanggung jawab rumah sakit.  Disamping itu, kejadian pasien jatuh masih merupakan masalah yang sering dihadapi, dengan akibat yang seringkali fatal. 

Pembedahan Benar Lokasi, Benar Prosedur, Benar Pasien / Correct Site, Correct Procedure, Correct Patient Surgery

Standar SKP.4 Akreditasi RS 2012 / IPSG.4 JCI mensyaratkan agar rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur pembedahan yang memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien.  Hal ini sangat penting, karena kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, dan kesalahan pasien saat operasi masih sering terjadi, dan berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit perlu menyusun dan menerapkan kebijakan dan prosedur tersebut. Kebijakan tersebut mencakup definisi pembedahan yang di dalamnya terkandung setidaknya prosedur yang menyelidiki dan / atau menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui pemotongan, pengangkatan, pengubahan atau pemasukan alat diagnostic / terapi. Kebijakan ini berlaku di semua lokasi di rumah sakit, di mana prosedur itu dilakukan (bukan hanya di kamar operasi).

Keselamatan Pemberian Obat / Medication Safety

Akreditasi RS 2012 / JCI dalam standar MPO / MMU 6.1 mensyaratkan prosedur verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.  Prosedur verifikasi itu dikenal dengan “6 benar”.  Enam benar itu adalah:

Alcohol Handrub / Cairan Pembersih Tangan Berbasis Alkohol Buatan Sendiri

Standar SKP.5 Akreditasi RS 2012 / IPSG.5 Joint Commission International mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki program kebersihan tangan (hand hygiene).  Dalam pelaksanaannya, cara yang paling banyak dipilih adalah menggunakan cairan pembersih tangan berbasis alcohol. Hal ini karena cairan pembersih tangan berbasis alkohol merupakan satu – satunya sarana yang diketahui secara cepat dan efektif dapat menonaktifkan beragam mikroorganisme yang berpotensi berbahaya pada tangan. Menggunakan air dan sabun tidak menjadi pilihan karena tidak praktis, memakan waktu, dan membutuhkan banyak penambahan sarana. Oleh karena itu, WHO pun telah merekomendasikan cairan pembersih tangan berbasis alcohol sebagai standar emas (gold standard) untuk kebersihan tangan di lingkungan pelayanan kesehatan.

Keselamatan Gempa Bumi - Earthquake Safety

Jika terjadi gempa bumi, yang harus anda lakukan adalah:

DROP – COVER – HOLD ON

Drop, Cover and Hold On adalah satu-satunya instruksi yang sangat berguna untuk melindungi diri anda pada sebagian besar situasi gempa bumi. Instruksi ini memberikan kesempatan kepada anda untuk melindungi diri saat gempa bumi terjadi, bahkan ketika bangunan pada akhirnya mungkin runtuh.

Segera setelah guncangan gempa bumi dimulai:

Keselamatan Kebakaran - Fire Safety

Jika anda menemukan api di dalam gedung:

Segera terapkan R.A.C.E:
 

Rescue - Selamatkan orang dari bahaya api jika tidak membahayakan kehidupan anda sendiri.
Alarm - Bunyikan alarm dengan menghubungi nomor pos keamanan di gedung tempat anda berada. Juga aktifkan alarm kebakaran gedung.
Confine - Cobalah untuk membatasi api dengan menutup semua pintu dan jendela untuk memerangkap api dan memperlambat perkembangannya.
Extinguish or Evacuate - Padamkan api jika

Cuci Tangan – Hand Hygiene

Standar akreditasi RS 2012 SKP.5 / JCI IPSG.5 menyatakan bahwa rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Penjabaran dari standar itu adalah penerapan program cuci tangan / hand hygiene. Program itu harus merujuk pada pedoman yang diterima secara internasional; misalnya dari WHO atau CDC.  Sehingga, rumah sakit harus mengadopsi pedoman cuci tangan / hand hygiene dari salah satu lembaga tersebut, membuat kebijakan dan prosedur lengkap perihal cuci tangan / hand hygiene, serta memastikan penerapan yang konsisten di seluruh area rumah sakit.

Tertusuk jarum / benda tajam - Needlestick / sharp injury

Problem tertusuk jarum / benda tajam masih merupakan masalah besar di dunia kesehatan. Setiap tenaga kesehatan yang dalam pekerjaannya menggunakan jarum / benda tajam pasti pernah mengalaminya. Padahal, risiko yang ditimbulkannya tidak dapat dianggap remeh. Peluang tertular penyakit hepatitis atau bahkan HIV sangat besar. Namun sayangnya, adanya risiko yang begitu besar masih belum diimbangi dengan upaya pencegahan yang maksimal. Sehingga, kejadian tertusuk jarum / benda tajam masih terus saja terjadi di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lainnya.

Identifikasi Positif / Positive Identification

Seluruh proses pelayanan yang dialami pasien di rumah sakit terdiri dari tahapan yang cukup panjang. Proses itu misalnya: pendaftaran, pemeriksaan oleh dokter, pemeriksaan penunjang, mendapat resep dan mengambil obat di apotik, perawatan, tindakan medis, dan lain-lain. Masing-masing proses itupun masih terdiri dari sub proses yang juga cukup panjang. Ditambah lagi, disetiap tahapan proses dan sub proses dilakukan oleh orang yang berbeda beda.