Senin, 24 Maret 2014

Salah Hasil Ekspertise Radiologi

Kasus 1: 
Hasil USG Abdomen atas nama Tn. Anas tertulis Uterus Ukuran normal, tak tampak massa.

Kasus 2: 
Hasil USG Abdomen Ny. Inas tertulis kandung empedu ukuran normal, tak tampak batu; sementara pasien sudah operasi pengangkatan kandung empedu.

Kasus 3:
Hasil foto thoraks atas nama Ny. Inis tertulis ujung tracheal tube terproyeksi diatas carinal; sementara pasien tidak memakai alat bantú pernapasan.

Kasus 4: 
Hasil MRI atas nama Tn. Unus tertulis Spodyloarthrosis Cervicalis diffuse disertai degenarasi discus Cervicalis dengan disc protusi / hernia diskus ke intraspinalis medial parasentral bilateral terutama kiri pada segmen C4/5 , C5/6 dan C6/7. Dokter yang merawat melihat hasil pemeriksaan, dan yang tampak adalah penyempitan di sebelah kanan bukan sebelah kiri. 

Kasus 5: 
Hasil foto Tn. Onos tertulis fraktur komplit oblik distal Fibula Kanan. Padahal pasien menderita patah Fibula kiri.

Kasus 6: 
Hasil foto Ny. Enes ada di dalam amplop Tn. Anas. Nama yang tertulis di sampul radiologi dan ekspertisenya adalah benar atas nama Tn. Anas.

Kasus 7: 
Hasil foto panoramic pasien salah tidak sesuai dengan gigi pasien atas nama Ny. Ines. Setelah dicek terjadi kesalahan hasil yaitu untuk foto panoramic pasien Ny. Enis tertukar dengan foto panoramic Ny. Ines.

Kasus 8: 
Hasil foto Pelvis a/n Tn Anis tertulis tidak ada tanda – tanda fraktur pada os ileum kanan, sedangkan hasil dari RS yang merujuk tertulis ada Fraktur pada os ileum kanan. 

Kesalahan hasil ekspertise radiologi kerap terjadi di rumah sakit. Makin banyak jumlah pasien yang dilayani, makin besar potensi kesalahan. Penyebabnya dapat dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu faktor kompetensi dan faktor sistim. 

Faktor kompetensi seperti tergambar pada ilustrasi kasus nomor 8 tidak dibahas disini, karena solusinya jelas; yaitu tidak lagi mempekerjakan dokter yang tidak kompeten. Sementara untuk faktor sistim, di unit radiologi ada dua titik lemah yang mendasar: 
  1. Dokter radiologi tidak kontak langsung dengan pasien. Mereka kebanyakan bekerja didepan komputer. Mereka menerima hasil foto yang dibuat oleh radiografer untuk dilakukan ekspertise. 
  2. Dokter Radiologi sering melakukan copy / paste dari template hasil ekspertise yang sudah mereka buat sebelumnya. Kadang-kadang mereka bahkan melakukan copy / paste dari hasil ekspertise pasien lain yang memiliki gambaran kelainan serupa. 
Nah, kombinasi dari nomor satu dan dua di atas menyebabkan potensi terjadi kesalahan menjadi besar. Meminta dokter radiologi untuk selalu bertemu pasien sebelum pemeriksaan serta tidak melakukan praktek “copy / paste” ketika melakukan ekspertise hasil bukanlah solusi yang efektif. Sehingga diperlukan cara lain untuk memperbaiki sistim tersebut. 

Perbaikan sistim yang dapat dilakukan adalah dengan menambahkan alat bantu checklist. Checklist ini dilakukan sebelum pemeriksaan, oleh radiografer atau petugas administrasi. Contoh checklist dapat dilihat dibawah ini: 


Setelah dilakukan checklist, pasien dilakukan pemeriksaan radiologi. Hasil checklist terus mengikuti proses berikutnya. Ketika dokter radiologi membuat hasil ekspertise, hasil checklist dibaca dokter untuk memastikan tidak terjadi kesalahan. Selanjutnya, setelah keluar dari dokter, hasil ekspertise kembali diperiksa oleh radiografer dan dicocokkan dengan hasil checklist. 

Jika semua sudah sesuai, barulah hasil ekspertise dan foto dimasukkan ke dalam amplop untuk diserahkan kepada pasien. Dengan perbaikan sistim itu, diharapkan kejadian kesalahan hasil ekspertise radiologi dapat ditekan serendah mungkin.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar