Kamis, 05 Juni 2014

Kejadian Sentinel: Bayi Tertukar di Rumah Sakit

Kasus:

Merdeka.com - Terjadi ketegangan di ruang persalinan rumah sakit Dok II Jayapura antara keluarga seorang ibu yang baru melahirkan dengan pihak rumah sakit, Oktober 2013 di Jayapura. Keluarga pasien, tidak terima setelah mengetahui bayi yang baru dilahirkan oleh Agustina menggunakan gelang identitas dengan nama ibu yang berbeda. Hal ini baru diketahui, setelah sang ibu membawa bayinya pulang ke rumah.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dok II Jayapura, Papua, Yerry Mzen mengakui insiden tertukarnya gelang identitas seorang bayi yang baru dilahirkan Oktober tahun lalu akibat kelalaian perawat yang bertugas.

Menurut Yerry, tidak ada kejadian bayi tertukar, melainkan tanda pengenal bayi yang salah dipakaikan oleh perawat. Hal itu terjadi karena jumlah tenaga perawat yang berjaga di ruangan persalinan dan bayi hanya tiga orang. Sementara bayi yang dilahirkan sepanjang hari ada 8 bayi.

Pembahasan:

Kasus bayi tertukar banyak terjadi di Indonesia. Dengan mudah, kita dapat memperoleh informasinya dengan mengetik “bayi tertukar” pada mesin pencari di internet. Pada tulisan ini, saya akan menggunakan berita di atas sebagai contoh untuk bahan analisa dan rekomendasi.

Kalau kita analisa berdasarkan informasi di atas, jelas terlihat nuansa ‘blame culture’ pada rumah sakit tersebut. Kejadian tertukar bayi dikatakan sebagai ‘kelalaian perawat yang bertugas’. Gejala ‘The vulnerable system syndrome’ pun tampak pada pernyataan: “tidak ada kejadian bayi tertukar, melainkan tanda pengenal bayi yang salah dipakaikan oleh perawat”. Padahal, pembuktian untuk memastikan bahwa bayi tersebut tidak tertukar belum dilakukan. Untuk membuktikan bahwa bayi itu tidak tertukar, harus dipastikan pada ke 7 bayi lain yang lahir pada hari itu masing-masing masih terpasang gelang identitas dengan isi informasi yang benar, sesuai dengan gelang identitas yang ada pada ibu mereka masing-masing. Hal ini menjadi sulit jika bayi-bayi tersebut sudah tidak berada di rumah sakit lagi. Masalahnya semakin bertambah sulit jika rumah sakit tersebut belum memiliki sistim identifikasi bayi baru lahir yang baku, yang dapat menjamin bayi-bayi yang lahir tidak tertukar.

Jadi, ada dua masalah utama pada kasus di atas, yaitu:
  1. Apakah sistim identifikasi bayi baru lahir di RS tersebut dapat menjamin tidak terjadinya bayi tertukar? Jawaban untuk hal ini sudah jelas, yaitu sistimnya belum dapat menjamin. Buktinya adalah adanya kasus ini.
  2. Apakah sudah dilakukan pembuktian yang dapat memastikan bahwa bayi tersebut tidak tertukar, dan yang terjadi hanya tanda pengenal bayi yang salah dipakaikan oleh perawat ? Pertanyaan ini belum dapat dijawab karena tidak tersedia informasi di berita itu.
Agar terhindar dari masalah bayi tertukar seperti pada contoh kasus di atas, ada serangkaian proses yang perlu dilakukan oleh setiap rumah sakit, sejak menjelang kelahiran bayi sampai pulang. Berikut adalah rincian rekomendasinya:
  • Sebelum bayi lahir, siapkan 4 (empat) gelang identitas; 2 untuk bayi, 1 untuk ibu, dan 1 untuk ayah. Jika karena satu dan lain hal ayah tidak memungkinkan, dapat diberikan kepada keluarga / orang terdekat lainnya.  Pada 4 (empat) gelang identitas tersebut, akan dicantumkan informasi yang sama, yaitu: Nama lengkap ibu, nomor medical record ibu, jenis kelamin bayi, tanggal dan jam lahir bayi, nomor medical record bayi.  Jika bayi kembar, ada keterangan kembar 1, kembar 2, dan seterusnya.
  • Setelah bayi lahir, isi dan lengkapi informasi pada keempat gelang identitas. Pastikan pada keempat gelang tersebut, isi informasinya sama.
  • Jika nomor medical record bayi belum diperoleh, biarkan kosong. Nomor medical record bayi dapat ditambahkan kemudian setelah diperoleh.
  • Setelah diisi lengkap dan dipastikan isi informasinya sama, lakukan pemeriksaan kesesuaian informasi pada keempat gelang bersama-sama dengan ibu. Jika kondisi tidak memungkinkan (ibu tidak sadar) maka pemeriksaan dilakukan oleh dua bidan / petugas dengan mencocokkannya dengan data di medical record ibu. 
  • Setelah dipastikan semua informasinya sesuai, segera pasang gelang identitas; 2 gelang dipasang pada bayi, 1 gelang dipasang pada ibu, dan 1 gelang pada ayah atau penggantinya. Lokasi pemasangan gelang pada bayi dapat dilakukan pada: satu di pergelangan tangan dan satu di pergelangan kaki; atau keduanya di pergelangan kaki. Pemasangan 4 gelang identitas ini harus sudah dilakukan sebelum bayi dipisahkan dari ibu untuk dipindahkan ke ruang bayi atau ke tempat lain. Dengan dipasangnya gelang identitas tersebut, maka pada ibu terdapat dua gelang identitas (satu milik ibu, dan satu lagi sama dengan yang terdapat pada bayi), dan pada bayi terdapat dua gelang identitas (keduanya sama).
  • Pemeriksaan kesesuaian gelang identitas antara bayi dan ibu harus dilakukan minimal setiap shift dan dicatat di medical record. Pemeriksaan gelang identitas bayi juga harus dilakukan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, serta melakukan tindakan dan prosedur. Pemeriksaan gelang identitas juga harus dilakukan dalam setiap serah terima bayi.
  • Lakukan pengambilan foto close-up atau perekaman video ibu bersama bayinya. Hal ini dilakukan untuk memperkaya data identifikasi ibu dan bayi. Selain itu, foto dan video tersebut dapat juga diberikan sebagai souvenir bagi ibu dan keluarganya.
  • Jika satu gelang identitas bayi terlepas, segera pasang kembali setelah sebelumnya dilakukan pemeriksaan kesesuaian identitas bersama-sama dengan ibu. Pastikan gelang identitas yang baru dipasang sama dengan gelang identitas yang sudah terpasang pada bayi dan ibu. 
  • Jika kedua gelang identitas bayi terlepas, periksa seluruh bayi lain yang ada di rumah sakit dan pastikan seluruhnya terpasang gelang identitas dengan informasi yang benar dan lengkap. Kemudian tanyakan kepada ibunya untuk memastikan bahwa bayi yang gelang identitasnya terlepas itu adalah bayinya. Hal yang sama juga harus ditanyakan kepada petugas yang merawat bayi tersebut bahwa bayi itu adalah milik ibu yang dimaksud. Jika ibu dan petugas yang merawat membenarkan, segera dibuat dua gelang identitas baru, dan pastikan informasinya sama dengan gelang identitas yang terpasang pada ibu sebelum dipasangkan kembali ke bayi. Pemeriksaan kebenaran informasi pada gelang harus dilakukan bersama-sama dengan ibu.
  • Jika ditemukan lebih dari satu bayi terlepas kedua gelang identitasnya, atau jika ada ibu mempertanyakan identitas bayinya, maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan DNA, untuk memastikan kebenaran identitas bayi-bayi tersebut. 
  • Ketika pasien akan pulang, lakukan prosedur serah terima antara pihak rumah sakit dengan ibu dan keluarganya, dan pastikan gelang identitas bayi tersebut sama dengan gelang identitas ibu dan ayah atau penggantinya. Kemudian satu gelang identitas bayi dilepas, dan satu gelang identitas milik ibu juga dilepas, untuk disatukan dan disimpan di berkas medical record.  Hal ini dilakukan untuk menjadi alat bukti bahwa identitas bayi tersebut sesuai dengan ibunya.  Gelang identitas lainnya tidak boleh dilepas di rumah sakit. Gelang identitas lainnya baru boleh dilepas ketika sudah sampai di rumah pasien, untuk memastikan bahwa bayi yang dibawa pulang tersebut adalah bayi milik ibunya.  Pada saat pemulangan, petugas rumah sakit mengantarkan bayi dan ibunya sampai masuk ke dalam kendaraan, untuk memastikan ibu dalam keadaan bersama bayinya saat keluar rumah sakit.

Dengan rangkaian proses seperti di atas, maka peluang terjadinya bayi tertukar menjadi sangat kecil. 

“Manusia melakukan kesalahan karena sistim, tugas, dan proses dimana mereka bekerja dirancang dengan buruk”. (Prof. Lucian Leape)

Sumber:
  1. Infant Security, Ronald Reagan UCLA Medical Center Perinatal Unit, UCLA Health System.
  2. Newborn Identification and Labelling – Clinical Guideline, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, 2014.
  3. Trust Policy and Procedures for Patient Identification, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, 2010.

4 komentar:

  1. selamat pagi dokter saya naomi dari RSIA Cahaya mohon bantuannya contoh kasus yang masuk dalam KTD KNC KTC, KPC. Saya belum mengerti btl menentukan dlm kategori KNC,KTC,KPC.contoh jatuh dari tempat tidur tapi pasien tersebut tidak apa2 / tidak ada luka tidak ada benjolan apa msk KNC atau KTC.terima kasih sebelum dokter.
    email : omipadanga8889@gmail.com

    BalasHapus
    Balasan
    1. Dear Naomi, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.

      Hapus
  2. Selamat siang dokter saya nenden dari RS SMC Kab TAsikmalaya, kebetulan saya di pokja PMKP mohon pencerahan untuk contoh laporan FMEA prescribe dan laporan RCA pasien jatuh.. mohon dikirim ke alamat email raffankhalila@gmail.com.. Terima kasih banyak sebelumnya dok...

    BalasHapus
    Balasan
    1. Dear Nenden, untuk contoh laporan tersebut, silahkan baca tulisan saya sesuai dengan tema yang anda sebutkan, terima kasih.

      Hapus